Raske Klient Või Raske Psühhoterapeut?

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2023-12-17 15:44

Kliendid, kellega psühhoterapeutidel on raske suhelda, võib jagada kahte rühma - mõned kroonilise vaimuhaigusega, teised isiksushäiretega. Loomulikult on neil klientidel kõige rohkem väljendunud häired, reeglina pikaajalised, mille prognoos on väga kaheldav. Selliste inimeste suhtlusstiil näeb välja trotslik: nad ei suuda praktiliselt teistega tervislikke suhteid luua ja säilitada. Tavaliselt kalduvad need kliendid kahe poole poole - nad on passiivsed, apaatsed või altid agressiivsusele, impulsiivsusele, kättemaksuhimule, manipuleerivale käitumisele. Reeglina on sellised inimesed juba pikka aega nii käitunud ja otsustanud sama rada järgida.

Paljud autorid usuvad, et raskeid kliente pole olemas, on ainult rasked psühhoterapeudid. Selle väite kontrollimiseks viidi läbi spetsiaalne uuring, et selgitada välja Ameerika tuntud arstide arvamust selles küsimuses. Kõik küsitletud psühhoterapeudid olid ühel meelel, milliseid kliente tuleks pidada kõige raskemateks. Loomulikult tekkisid teatud diagnostilised kategooriad: piiripealsed, paranoilised, asotsiaalsed isiksused ja somaatiliste ilmingutega. Sellesse nimekirja on lisatud ka nartsissistlikud häired, kuna nende häiretega kliendid on altid vägivallategudele, sealhulgas nende endi vastu. Teistest sagedamini esinevad alkoholi- ja narkomaaniaga inimesed, kroonilised vaimuhaigused, patoloogilistesse peresüsteemidesse kuuluvad kliendid ja haiglapatsiendid, keda tuntakse kui „gomereid“Minu hädaabiruumist - reeglina ühendavad eakad inimesed, kellel puudub tähelepanu, nende pöördumatud vaimsed muutused, keeruliste sümptomite olemasolu, suutmatus tulla toime täiskasvanute tavapäraste rollidega ja koht, kuhu minna pärast haiglast väljakirjutamist).

Faktorianalüüsis psühhoterapeutide võimalike sisereaktsioonide kohta raskete klientide käitumisele leidsid teadlased, et probleemse elanikkonna taustal tekitavad depressiooni ja enesetappude kalduvusega kliendid kõige tugevamaid tundeid. Kliinikud on leidnud, et raske depressiooni ja tugevate vastandlike tunnetega klientidega on palju raskem toime tulla kui haiglaravil viibivate piiri- või skisofreeniahaigetega. Ühest küljest on terapeudil suur soov päästa kliendi elu, aidata tal meeleheitega toime tulla. Teisest küljest tunneb ta pettumust, hirmu ja oma jõuetust. Sarnaseid tundeid tekitavad ka teised raskete kategooriasse kuuluvad kliendid, kes ei pane nii palju vastu, kui nendega on lihtsalt raske koostööd teha, eelkõige räägime intsesti ohvritest või toimepanijatest, samuti piinamise ohvritest.

Tuleb tunnistada, et peaaegu kõik klientide diagnostikakategooriad on ainulaadsete probleemide allikaks ja põhjustavad psühhoterapeutidele erilisi raskusi, raskused kliendiga suhtlemisel psühhoteraapia protsessis sõltuvad vähe nende sümptomitest: põhirolli mängib viis nad reageerivad oma probleemidele. Mitte kõik narkomaanid või obsessiiv-kompulsiivsete häirete või kroonilise depressiooni all kannatavad isikud ei tekita terapeudi jaoks erilisi raskusi. Tegelikult saab suurimat rahulolu töötada raskete patoloogiate all kannatajatega.

Sageli eelistavad arstid töötada klientidega, kes kannatavad kõige raskemate häirete all, mitte ainult selleks, et suurendada oma autoriteeti või masohhismi, vaid peamiselt seetõttu, et sellised kliendid vajavad nende abi rohkem kui teised. Selles töös kogemustega psühhoterapeudid on arvamusel, et häire olemus ei pruugi tingimata probleeme tekitada, olgu see siis skisofreeniahaigete, vägistajate, piiripealsete isiksuste või ainete kuritarvitajate puhul, sümptomite ainulaadne avaldumisviis igal juhul. ja kliendi reaktsioon tekitatud häiretele.

Iga katse esitada kliendile kalduvus muutustele vastu seista tekitab vähemalt kaks probleemi. Esiteks peegeldab selline kontseptsioon seisukohti terapeudi enda vastupanuvõime kohta ega pruugi arvestada keskkonnategurite tähtsust. Teiseks, siis on vaja tunnistada sellise konstruktsiooni dihhotomismi: klient võib olla kas raske või mitte raske.

Enamik meist mõistab, et mõte pole üldse selles, kas klient on raske või mitte, vaid teraapia käigus tekkivate probleemide arvus ja tõsiduses. Seetõttu on vaja arvestada mitte ainult kliendi ainulaadsete isikuomadustega (mis võivad tema ebakindluse ette määrata), vaid arvestada ka mitmete muude küsimustega. Kes peale otseste osalejate saboteerib teraapiat? Mis põhjustas suhete tihenemist kliendiga? Mis on kliendi keskkonnas ja oludes, mis raskustele kaasa aitavad?

Võimalus usaldusväärselt diagnoosida muutub veelgi problemaatilisemaks, kuna protsess ise on väga subjektiivne. Kui palume kümnel erineval psühhoterapeudil hinnata sama kliendi seisundit, ei kuule me tõenäoliselt kahte identset arvamust. Kujutage näitena ette, et teie kontorisse astub uus külastaja ja esitab järgmise küsimuse: "Kas ma saan enne teiega allkirjastamist teavet teie kvalifikatsiooni ja koolituse kohta?"

Sel ajal, kui mõtlete oma vastusele kliendi küsimusele, vaatame, kuidas teised psühhoterapeudid seda kohtingualgatust tõlgendavad.

- Tuttav juhtum. Temaga ei saa kerge olema.

- Alustuseks pole paha küsimus. Ka mina ei usaldaks oma elu spetsialistile, kellest mul pole õrna aimugi.

- Ilmselt tunneb ta vajadust algusest peale kindlaks teha, kes siin vastutab. Peaksin seda hoolikalt jälgima.

- Tõenäoliselt tunneb ta end võõras keskkonnas ebamugavalt ja püüab sellega harjumiseks aega osta.

- Kuni ta keskendub mulle, ei pea ta oma probleemidest rääkima.

- On uudishimulik, et ta alustas selle küsimusega. Tahaksin teada, miks?

Kõik need võimalused olukorra hindamiseks võivad olla õiged. Võimalik, et sellise kliendiga töötamine ei ole lihtne, kuid sama tõenäoline on ka see, et tema küsimus on igati õigustatud ja asjaoludest tingitud. Selle juhtumi paljude muude tunnuste - mitteverbaalsete, kontekstuaalsete signaalide, teraapiasse suunamise põhjuste - põhjal teeb psühhoterapeut mitmeid järeldusi: et see klient kuulub raskete kategooriasse (psühhoterapeudid A, C või D), kliendi küsimus on üsna adekvaatne (psühhoterapeudid B või D) või et lõplik otsus tuleks edasi lükata kuni täiendavate tõendite saamiseni (psühhoterapeut E). Tõenäoliselt on see viimane valik, mida eelistatakse, kuna psühhoterapeut hoiab neutraalset positsiooni ja jälgib hoolikalt toimuvat; see variant on ka kõige raskem, sest otsus on veel langetamata.

Esimesel kohtumisel klientidega oleme sageli mures - püüame jätta soodsat muljet, püüame välja selgitada toimuva olemuse, teha otsuse selle kohta, millist abi antud klient vajab ja kas saame seda pakkuda.. Sisemist pinget süvendab asjaolu, et klient kontrollib meid, et otsustada, kas ta pöördus seal abi saamiseks. Ta tahab teada, mis on terapeudi arvates tema probleem ja kas terapeut on varem sarnaste olukordadega hakkama saanud? Mis on psühhoteraapia eeldatav kestus? Millest see psühhoteraapia tegelikult koosneb? Peamine raskus on püüda saada täielikku ja võimaluse korral objektiivset ettekujutust sellest, mis on selle või selle kliendi käitumise taga, ilma teie põnevust ja ärevust välja andmata.

Mõned psühhoterapeudid peavad peaaegu kõiki oma kliente raskeks; teised pole sellega nõus või ei mõtle üldse sellel teemal. Psühhoanalüütikud kipuvad otsima igast kliendist vastupanu märke, pidades seda normaalseks, täiesti loomulikuks nähtuseks, ja on valmis kannatlikult ootama, kuni vastupanu lõpuks ilmneb. Seevastu probleemide lahendamise terapeudid usuvad, et vastupanu tõid esile pettunud kliinikud, kes ei suuda anda kliendile seda, mida ta soovib. Igal juhul tuleks teha vahet vastumeelsetel ja rasketel klientidel.

Vastupanu muutustele võib tegelikult olla üsna loomulik, kuna klient laguneb vanadest harjumustest ja asendab need uute tõhusamate toimimisviisidega. Rasked kliendid kipuvad vastu seisma eriti peentel viisidel. Järelikult räägime teatavast raviprotsessile resistentsuse ilmingute vahemikust, see tähendab, et kogu mõte on sellele kliendile omase käitumise tõsiduses tema kahjuks, aga ka pettumuse astmes. psühhoterapeut.

Võib kahelda, kuidas õigesti hinnata kliendi küsimust eelmises näites - kas see on loomulik ja loogiline, kas see peegeldab põnevust, kas see on märk lahendamatusest või asub kuskil keskel, kuid vaevalt tekib kellelgi selle küsimuse suhtes kahtlusi. küsis teine klient: „Mis annab teile õiguse siseneda kellegi teise ellu? Kas teid on ülikoolis õpetatud rumalaid küsimusi esitama või olete loomulikult uudishimulik?"

Sel juhul nõustuks enamik psühhoterapeute A -st E -ni (nagu ka kõik teised tähestiku tähed), et see klient on kahtlemata raske. Sõltumata tema vaenulikkuse põhjusest, olgu see siis sügav haav või lihtsalt ülitundlikkus, tekitaks see klient kindlasti ka kõige kannatlikumale arstile palju probleeme.

Mis teeb kliendi raskeks

Tahaksin veel kord rõhutada, et mõned autorid nõuavad, et pole raskeid kliente, vaid on ainult rasked psühhoterapeudid. Seega peavad Lazarus ja Fay resistentsust nende arstide väljamõeldisteks, kes ei võta vastutust ravi ebaõnnestumise eest. Kritiseerides psühhoterapeute, kes kipuvad oma ebaõnnestumistes oma kliente süüdistama, on oht sattuda teise äärmusesse. Loomulikult vastutavad mõlemad terapeutilise liidu osapooled ravi ebaõnnestumise eest võrdselt.

Loomulikult on psühhoterapeudid võimelised eksima ja eksima. Tõepoolest, meie terapeutiline stiil, töökogemus ja isikuomadused mõjutavad suuresti psühhoteraapia tulemusi. Samuti on raske eitada, et leidub “raskeid” psühhoterapeute, kes on nii jäigad, et ei suuda mõnda oma klienti aidata ja süüdistada neid paindlikkuse puudumises. Siiski on ka kliente, kelle käitumisomadused raskendavad oluliselt iga kliiniku tööd, sõltumata tema pädevusastmest. Tuginedes paljude teadlaste tehtud järeldustele ja oma kogemustele arstidega, tuvastas Kottler mitut tüüpi kliente, keda peetakse kõige raskemaks. Nende eripära on kirjeldatud järgmises postituses.

Kui analüüsime hoolikalt nende klientide eripära, keda psühhoterapeudid peavad kõige raskemaks, selgub, et peamine on vajadus neile suuremat tähelepanu pöörata. Olenemata konkreetsest diagnoosist (paranoiline seisund, nartsissism või piiririik), esmamuljest (kangekaelsus, manipuleeritavus, kalduvus kurta), samuti olenemata nende käitumisest (abi tagasilükkamine, koostöötahtmatus, kalduvus võtta tarbetuid riske), rasked kliendid väidavad psühhoterapeudi tavapärasest tähelepanust midagi enamat, igal juhul on psühhoterapeutide põhiprobleem vajadus kulutada selliste klientide peale täiendavat aega ja vaeva.

Psühhoterapeudid märgivad ka raskete klientide olulist omadust - nende kalduvust ravisuhteid kontrollida. Kliendi vastupanu seletatakse sageli asjaoluga, et meeleheite taustal üritab ta taastada enesekindlust, mille nimel püüab teraapia kulgu ja psühhoterapeudi enda kontrolli alla saada. See on tavaline nähtus. Tõeliselt raske klient on aga see, kes ei näita vastupanu mitte ainult teatud olukorra kontekstis, vaid on sellele ka eelsoodumus. Selline inimene reageerib ohule (mida ta näeb kõiges), püüdes domineerida kõigis inimeste vahelistes suhetes, mis arenevad tema elu jooksul.

Raskete klientide kolmas eristav omadus tavalistest on nende psühholoogiliste kaitsemehhanismide olemus. Inimestel, kellel on kõrgema astme kaitse, nagu allasurumine, intellektuaalsus ja ratsionaliseerimine, on palju lihtsam suhelda kui neil, kes kasutavad Kernbergi kirjeldatud suhteliselt primitiivseid kaitsemehhanisme, nagu lõhestamine, st piiripealsetele isikutele omaste vastuvõetamatute impulsside tõeline dissotsiatsioon.. Sellised mehhanismid kaitsevad klienti tõhusalt sisemiste konfliktide eest, kuid neil on ka kõrvalmõjusid, eelkõige vähendavad nad kliendi paindlikkust ja kohanemisvõimet.

Raskete klientide neljas tunnus on nende kalduvus välistada probleeme. Need inimesed on sõjas kogu inimkonnaga. Nad tunnevad end nii halvasti, et on valmis kätte maksma kõigi neile varem tehtud vigade eest. “Selle asemel, et tunnistada, et probleem on temas endas ja sellest tulenevalt ka selle lahendamise võimalus, omistab selline inimene probleemi välismaailmale. Just „teised inimesed” ei armasta teda, segavad tema elu, põhjustavad tema ärevust ja ärevust, röövivad tema õigusi.”Seetõttu kiirustatakse kõiki jõude, et taastada õiglus, rääkida kõigile ja kõigile jultunud seadusetusest ning end kaitsta. kujuteldavaid rünnakuid, rünnates lähimaid inimesi.

Sellest võib järeldada, et enamikul psühhoterapeutidel on sarnased ideed kõige raskemate klientide kohta. Need kliendid nõuavad meilt rohkem, kui suudame või oleme valmis andma. Nad võitlevad pidevalt meiega, püüdes sundida meid oma kapriise täitma. Nad ei nõustu kangekaelselt meie nägemusega nende probleemidest. Ja kui nad siiski tunnistavad mõnda oma puudust, keelduvad nad järgimast meie soovitusi nende ületamiseks.

Jätkub

Colson, D. B. ja teised. Vastuülekande anatoomia: personali reaktsioonid psühhiaatriahaigla patsientidele. Haigla ja kogukonna psühhiaatria. 1986

Jeffrey A. Kottler. Täielik terapeut. Kaastundlik teraapia: töö raskete klientidega. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (sõnade autor)

Kernberg, O. F. Rasked isiksushäired: psühhoterapeutilised strateegiad 1984

Laatsarus, A. A. & Fay, A. Vastupanu või ratsionaliseerimine? Kognitiivne käitumuslik perspektiiv. Raamatus P. Wachtel (Toim.), Resistance: Psychodynamic and behavioral approach. 1982

Steiger, W. A. Raskete patsientide juhtimine. Psühhosomaatika. 1967

Wong, N. Perspektiivid raskele patsiendile. Menningeri kliiniku bülletään. 1983