Psühhodünaamilised Lähenemisviisid Depressiooni Mõistmiseks

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2023-12-17 15:44

Ma arvan, et alustada tuleks psühhodünaamilise lähenemise kontseptsioonist, mis see on vastupidiselt klassikalisele lähenemisele nosoloogiatele ja psühhiaatrias kasutatavatele tingimustele. Psühhiaatria kui teadus põhineb üldise psühhopatoloogia rajaja Karl Jaspersi arvates nn fenomenoloogilisel ehk kirjeldaval lähenemisel, mille olemus seisneb „tõeliste, eristatavate nähtuste tuvastamises, tõdede avastamises, nende testimises. ja demonstreerides neid selgelt. Psühhopatoloogia uurimisvaldkond on kõik, mis kuulub psüühika valdkonda ja mida saab väljendada mõistete abil, millel on pidev ja põhimõtteliselt arusaadav tähendus. Psühhopatoloogia uurimise teema on tegelikud, teadlikud vaimse elu sündmused. " Psühhiaatri eesmärk on patsiendil täheldatud sümptomite üksikasjalik kirjeldus ja nende edasine ülesehitus sündromoloogilise diagnoosi alusel. Psühhoterapeudi, kelle töö põhineb psühhodünaamilisel lähenemisel, ülesanne on omakorda näha, mis on patsiendi esitatud fassaadi taga, mõista, mis selle taga peitub, minnes kaugemale sümptomitest ja diagnoosist. Jaspersi sõnul on „psühhoteraapia katse aidata patsienti läbi emotsionaalse suhtluse, tungida tema olemise viimastesse sügavustesse ja leida sealt alus, millelt ta saaks tervenemise teele viia. Soov patsienti ärevusseisundist välja viia tunnistatakse ravi enesestmõistetavaks eesmärgiks."

Ilmselgelt tekib loogiline küsimus: miks just see teema valiti? Esiteks ei saa märkimata jätta selgelt kasvavat erineva registriga depressiivsete häiretega patsientide arvu, nii neurootilisi depressioone kui ka sügavaid psühhootilisi depressiivseid häireid; teiseks puutume praktikas sageli kokku olukorraga, kus vaatamata kõigile rakendatavatele ravimeetoditele, nimelt farmakoteraapiale (eelkõige antidepressantide kombinatsioon stimuleerivate neuroleptikumidega, bensodiasepiinid, normotimikumid, biostimulandid jne), psühhoteraapia, jõuvõtuvõll jne. ravi eeldatavat toimet ei täheldata. Loomulikult paraneb patsient, kuid me ei jälgi siiski depressiooni sümptomite lõplikku vähenemist. On loomulik eeldada, et arusaam depressioonist on puudulik. Seega koos skisofreenia ja afektiivsete häirete tekkimise psühhodünaamiliste teooriate olemasoluga on olemas ka depressiooni alguse teooriad. Siinkohal võite meenutada Freudi väidet: "Mõistuse hääl ei ole vali, kuid sunnib end kuulama … Mõistuse kuningriik on kaugel, kuid mitte kättesaamatu kaugel …"

Esmakordselt uurisid depressiivse seisundi psühhodünaamilisi aspekte Z. Freud ja K. Abraham, kes seostasid depressiooni esinemise eseme (peamiselt ema) kaotuse olukorraga. Siinkohal tuleks öelda paar sõna mõiste "objekt" kohta. Psühhoanalüüsis võib objekt tähendada subjekti, subjekti osa või mõnda muud objekti / selle osa, kuid objekti all mõeldakse alati eriväärtust. J. Heinzi sõnul mõistetakse objekti kui elu -ambitsioone / illusioone. Objekt on alati seotud ühe või teise sõidu atraktsiooni või rahuloluga, on alati afektiivselt värvitud ja sellel on stabiilsed märgid. Selle tulemusel on provotseerivate tegurite (psühhogeenne, füsioloogiline, keskkonnaalane jne) mõjul taandareng psühhoseksuaalse arengu varases staadiumis, antud juhul patoloogilise fikseerimise tekkimise staadiumis. eriti suulises sadistlikus etapis, kui kõik imiku liikumised on koondunud ema rinnale - see on selles etapis esmane ja kõige olulisem objekt. Freudi üks kuulsamaid ütlusi ütleb, et ema rinnast leitakse 2 põhitunnet - armastus ja nälg. Eseme kaotamine tabab esmajoones just neid tundeid (sellest vaatenurgast võib nii anoreksiat kui ka buliimiat pidada omamoodi käitumuslikuks ekvivalendiks või depressiooni teisendusversiooniks)

Proovime nüüd ette kujutada, kuidas tekib depressioon. Kadunud objekt sisestatakse ego, s.t. temaga teatud määral samastatakse, mille järel Ego jaguneb kaheks osaks - patsiendi Ego ise ja kadunud esemega samastatud osa, mille tulemusel ego killustatakse ja selle energia kaob. Super-Ego omakorda sellele reageerides suurendab survet Ego-le, s.t. isiksus, kuid viimase ego integreerumise ja diferentseerumise kadumise tagajärjel hakkab sellele survele reageerima enamasti kui kaotatud objekti ego, millele projitseeritakse kõik patsiendi negatiivsed ja ambivalentsed tunded (ja”Osa tema enda egole vaesub ja tühjeneb), siinkohal tühjuse tunne, mille üle meie depressiivsed patsiendid nii sageli kurdavad. Selle tulemusena koonduvad kadunud (reeturlikuks, vastikuks) esemele suunatud negatiivsed tunded iseendale, mis avaldub kliiniliselt eneseväärikuse, süümepiinade ideedena, mis kohati jõuavad ülehinnatud, petliku tasemeni.

Korduvad meeleoluhäired, kui küsimus on: "Kas olete millegi pärast ärritunud?" muidugi kõigile teada. Nendel häiretel on üks või teine põhjus, tavaliselt ratsionaalne, mida saab analüüsida ja selgitada. Sellistel perioodidel tunneb või demonstreerib inimene üldise energia langust, teatavat letargiat, endasse süvenemist, teatud psühho-traumaatilisel teemal ummikusse sattumist, mille huvi kõigi teiste vastu on ilmselgelt piiratud, kalduvust pensionile jääda või sel teemal arutada keegi lähedane. Samal ajal kannatavad nii jõudlus kui ka enesehinnang, kuid säilitame võime tegutseda ja teistega suhelda, mõista ennast ja teisi, sealhulgas meie halva tuju põhjuseid, Freudi sõnul on see tavaline lein.

Seevastu melanhoolia, s.t. raske depressioon (samaväärselt) on kvalitatiivselt erinev seisund, see on huvi kadumine kogu välismaailma vastu, terviklik letargia, võimetus teostada mis tahes tegevust koos enesehinnangu langusega, mida väljendab lõputu voog etteheited ja solvavad avaldused enda kohta, mis sageli kasvavad välja petlikuks süütundeks ja ootavad karistust nende tõeliste või fantaasiapattude eest = mina majesteetlik vaesumine, Freudi sõnul leina ajal, „maailm muutub vaeseks ja tühjaks”, ja melanhooliaga muutub mina vaeseks ja tühjaks. Siin tuleb märkida terapeudi võimalikku kognitiivset viga: mitte valulik kujutlusvõime on patsiendi kannatuste põhjus ja nende sisemiste (enamasti teadvuseta) protsesside tagajärg, mis teda õgivad. Melanhoolik torkab oma puudused välja, kuid me näeme alati lahknevust alanduse ja tema tegeliku isiksuse vahel. Kuna sellises olekus kaotatakse võime armastada, reaalsuse testimine on häiritud, tekib usk moonutatud reaalsusesse, on mõttetu patsienti vastupidises veenda, mida me sageli sellistes olukordades teeme. Patsient tajub sellist arsti reaktsiooni kui sügavat arusaamatust oma seisundist.

Oluline on mainida ühte depressiooni alguse hüpoteesi: kui objekt on kadunud (või suhe sellega varisenud), kuid subjekt ei saa oma sidet (libiidoenergiat) sellest lahti rebida, suunatakse see energia tema enda mina, mis selle tulemusena justkui lõheneb, muundub, samastudes kadunud objektiga, s.t. objekti kadumine muudetakse mina kaotuseks, kogu energia koondub enda sisse, "isoleeritakse" välistegevusest ja reaalsusest tervikuna. Aga kuna seda energiat on palju, otsib ta väljapääsu ja leiab selle, muutudes lõputuks vaimseks valuks (valu - oma esialgses kõlas, mis eksisteerib ilma midagi arvestamata, kuna mateeria, energia jne.

Teine hüpotees viitab sellele, et tekivad võimsad agressiivsed tunded, mis on suunatud objektile, mis ei ole vastanud ootustele, kuid kuna viimane jääb kiindumuse objektiks, ei ole need tunded suunatud objektile, vaid jälle iseendale, mis lõheneb. Omakorda paneb super-ego (südametunnistuse eksemplar) julma ja kompromissitu "kohtuotsuse" oma mina suhtes selle objekti üle, mis ei vastanud ootustele.

Kannatused depressiooni raamides on oma olemuselt "pöörduvad": parem on olla haigestunud, parem on täielikult loobuda igasugusest tegevusest, kuid mitte ainult näidata üles oma vaenulikkust objekti suhtes, mis on endiselt lõpmatult kallis. Freudi sõnul käitub melanhoolne kompleks "avatud haavana", st. see ei ole kaitstud väliste "nakkuste" eest ning on esialgu valus ja igasugused tüsistused või isegi lihtsalt "puudutamine" ainult süvendavad olukorda ja selle haava paranemise võimalust, teraapia on ka "puudutuse" variant, mis peaks olema sama õrn võimalikult anesteesia ja psühhotroopsete ravimite kasutamine.

K. Aabrahami töödes kohtume tõsiasjaga, et depressiooni mõisteti libiido arengu ajaloo kontekstis, s.t. ajamite ajalugu. Eseme kaotamine viib imendumiseni, armastuse objekti introjektsioonini, s.t. inimene võib kogu oma elu olla opositsioonis sisseehitatud objektiga (ja kõigi järgnevate emotsionaalse kiindumuse oluliste objektidega). Aabraham tunnistas depressiooni keskmes võitlust armastuse ja vihkamise vastuoluliste impulssidega. Teisisõnu, armastus ei leia vastust ja vihkamine surutakse sissepoole, halvab, võtab inimeselt võime ratsionaalseks tegevuseks ja sukeldub sügavasse enesekindlusse.

Tuleb märkida, et depressiooni kulg, nagu ka kõik muud vaimuhaigused ja võib -olla ka somaatiline, jätab kindlasti jälje patsiendi isikupärase organisatsiooni struktuurile, tüübile, organisatsiooni tasemele. Kui pöörata tähelepanu hilisematele depressioonihäirete uurimistöödele, on kasulik mainida väljaandes „Nartsissistliku depressiooni kohta“välja toodud S. Rezniku arenguid, mille all autor peab silmas tugevat pettumust ja kaotust. Olles iseenda või oma patoloogilise ego ideaali, tema „illusoorse maailma” oluline aspekt, kogetakse seda seisundit konkreetse füüsilise sündmusena. Sellisel juhul võib patsiendi depressiivne nutmine avalduda liigse higistamise, "pisarate" voolamisena läbi kõik kehapoorid, samuti enesetapumõtetes või -tegudes (võimetuse tõttu elada ilma nende illusoorsete konstruktsioonideta). Illusoorne reaalsus konkureerib igapäevase reaalsusega, see võib muutuda ka unenägudes omamoodi illusoorseks hüperreaalsuseks (hüper- ja sürrealism). Tegelikult tajutakse unes normaalseid oneirilisi hallutsinatsioone kui elu rohkem kui reaalses - hüperreaalses või rohkem kui tõelises maailmas. Nagu kirjutas Itaalia psühhiaater S. de Santi: "unenägu võib valgustada illusioonimaterjali." Egotsentriline mina peab end universumi keskpunktiks ja suudab petliku põnevusega muuta sisemist ja välist reaalsust; selles olekus võib nartsissistlik patoloogiline mina muuta kõike, mis saab takistuseks tema laienevale "ideoloogilisele" liikumisele, deliirium on ideede süsteem, mis on enam -vähem organiseeritud.

Jällegi, mis puudutab endogeenset depressiooni, obsessiiv-kompulsiivset häiret, deliiriumi, siis konstruktiivse-geneetilise psühhopatoloogia toetajate arusaamades Strauss, Von Gebzattel, Binswanger põhineb see häirel nn. elulisi sündmusi, mis erinevate haiguste puhul avalduvad ainult väliselt erineval viisil. Seda muutust põhisündmuses nimetatakse “elutähtsaks pärssimiseks”, “isiksuse kujunemisprotsessi häireks”, “sisemise ajastuse” pärssimiseks, isikliku arengu stagnatsiooni hetkeks. Niisiis, muutumise protsessi pärssimise tulemusena muutub ajakogemus ajas stagnatsiooni kogemuseks, tulevikku pole enam olemas, samas kui minevik on kõik. Maailmas pole midagi ebakindlat, määramatut, lahendamata, sellest ka tähtsusetuse, armetuse, patususe deliirium (erinevalt „psühhopaatilistest hüpohondrikutest“ei küsi masendunud patsiendid lohutust ja tuge) ning olevik tekitab hirmu. Võimalus rikastada tulevasi sidemeid välismaailmaga on õnne eeltingimus, samas kui leina eelduseks on võimalus need suhted kaotada. Kui tulevikukogemus elutähtsa pärssimise mõjul tühjeneb, tekib ajutine vaakum, mille tõttu nii õnn kui ka kurbus muutuvad võimatuks. Samast fundamentaalsest häirest - isiksuse kujunemise protsessi pärssimisest - tekivad obsessiivse mõtlemise sümptomid. Seda pärssimist kogetakse kui midagi, mis viib vormi lagunemiseni, kuid lagunemiseni mitte kohe, vaid eeldades olemasoleva olemise laguneva potentsiaali kuvandit. Vaimne elu on täis ainult negatiivseid tähendusi - näiteks surm, mustus, mürgistuspildid, inetus. Haiguse aluseks olevad sündmused avalduvad patsiendi vaimses elus spetsiifiliste tõlgenduste kujul, tema maailma „maagilise reaalsuse” kujul. Sundtegude eesmärk on kaitsta end nende tähenduste ja selle reaalsuse eest; obsessiivseid tegevusi saab läbi viia täieliku ammendumiseni ja neid iseloomustab nende ebaefektiivsus.

Hayman Spotnitzi sõnul eedipaalieelsete patsientide ravi põhiteooriad:

1. Klassikalises analüüsis püüame luua patsiendiga positiivseid suhteid, "tööliitu", mida preoedipaalne patsient ei suuda moodustada. See. kaasaegses analüüsis ei oota me, et häiritud patsient suudaks teha koostööd ja luua positiivseid suhteid või jääda teraapiasse ilma spetsiaalseid tehnikaid kasutamata. Püüame keskenduda terapeutilisele olukorrale, keskendudes õppimisele ja nende lahendamisele, mis takistavad ravi edenemist.

2. Preoedipaalse patsiendiga töötades püüame luua atmosfääri, mis võimaldab agressiooni avalduda.

3. Oidipaalse patsiendi ravimisel soodustame objektiivse ülekande arengut, mis viib ülekande neuroosini. Preoedipaalse patsiendiga moodustame nartsissistliku ülekande, siin on patsiendi mina ise objekt, kuid see projitseeritakse analüütikule.

4. Klassikalises analüüsis on teraapia väljatöötamisel olulised patsiendi verbaalsed, sageli intellektuaalsed väljendid. Kuid rohkem häiritud patsiendiga töötades ei saa me sellele loota, seetõttu on vaja töötada primitiivsemate verbaalse suhtluse vormidega.

5. Klassikalises tehnikas vastutab patsient ka teraapia õnnestumise eest. Kaasaegses analüüsis on analüütik imiku emana täielikult vastutav ravi õnnestumise või ebaedu eest.

6. Klassikalises versioonis püüame vastupanu lahendada algusest peale. Oedipaalieelsete patsientidega tegeleme peamiselt ego ja selle kaitsevõime tugevdamisega. Seetõttu tuleb enne raviolukorras vastupanu lahendamist veenduda, et kaitsevahendid ei häviks. Võime haigega liituda, et tugevdada tema vastupanu (n / r: patsient "Ma vihkan Kiievit. Pean kolima Lvivi" analüütik ", miks just Lvivi? Võib -olla on parem minna ida poole, näiteks Donetskisse? ")

7. Raamatus „Ärevusprobleem” sõnastab Freud viis põhitakistust, mis tema arvates toimisid ödepaalsel patsiendil. Preoedipaalse patsiendi raviks töötas Spotnitz välja alternatiivse viie resistentsuse rühma, mis kehtib nende rohkem häiritud isikute kohta, nagu on kirjeldatud Spotnitzi raamatus Skisofreeniahaige kaasaegne psühhoanalüüs: tehnika teooria.

* resistentsust hävitav teraapia

* vastupanu praegusele olukorrale

* vastupanu progressile

* vastupanu koostööle

* resistentsus ravi lõpuni

8. Freud ei kiida oma varajastes töödes heaks vastandtunde kujunemist analüütikus, pidades neid analüütiku neutraalsuse ja objektiivsuse põhimõttega vastuolus olevaks. Kaasaegses analüüsis on need tunded teraapias äärmiselt olulised elemendid, toimivad raviprotsessi dünaamika paljude aspektide ilmingute ja võtmetena.

TEHNIKA

üks). Patsiendi põhiülesanne klassikalises käsitluses on vaba assotsiatsioon, kuid kaasaegses praktikas seda välditakse, kuna see võib viia ego killustumiseni ja edasise taandumiseni. Selle asemel julgustatakse patsienti ütlema, mida ta tahab.

2). Peamine sekkumine klassikasse on tõlgendamine. Töös preoedipaalse patsiendiga asendatakse see emotsionaalse verbaalse suhtlusega, tekitatakse tugevad tunded ja seisundid, neid uuritakse ja kasutatakse edusammudeks.

3). Klassikaline analüütik lahendab vastupanu tõlgendamise teel, tänapäevane - kasutades alternatiivseid verbaalse suhtluse vorme, nagu kiindumus, peegeldus, peegeldus.

4). Neurootiku puhul määrab analüütik tavaliselt seansside sageduse; pre-elliptilise patsiendi puhul kavandab patsient ise koos analüütiku abiga kohtumiste viisi.

viis). Õigeusu analüütik J käsitleb tavaliselt oma küsimusi ja vastuseid patsiendile, sõnastades egole orienteeritud sekkumisi. Kaasaegne - kasutab objektorienteeritud sekkumisi.

6). Klassikalises tehnikas kasutatavat diivanit kasutatakse ainult sagedaste kohtumistega ja patsientidega, kelle nartsissistlikke häireid peetakse ravitavateks; kaasaegses analüüsis saab diivanit kasutada kõigi patsientidega.

7). Peaprobleemse patsiendi ravi peamine eesmärk on aidata tal öelda "kõik". Püüame mitte nõustuda patsiendi seisukohaga. Spotnitzi sõnul: „Sageli selgub, et patsiendi vaatenurk on parem kui analüütikul. Patsiendil on esmakordne teave. " Spotnitz tugineb oma süsteemile 2 Freudi avaldusele: "Patsiendile saate vastata ainult nii, et kõik ütlemine tähendab tõesti kõike ütlemist." Ja ka: "See robot vastupanu ületamiseks on analüüsi peamine ülesanne." Arvestades, et seansside ajal pöördume sageli mälu poole, on siinkohal asjakohane tsiteerida Spotnitzi arvamust: „Kaasaegne analüüs on meetod, mis aitab patsiendil saavutada elus olulisi eesmärke, rääkides kõik, mida ta teab ja ei tea oma mälu kohta. Analüütiku ülesanne on aidata patsiendil kõike öelda, kasutades suulist suhtlust, et lahendada oma vastupanu öelda kõike, mida ta teab ja ei tea oma mälu kohta."

kaheksa). Klassikaline analüütik piirdub oma tehnikaga peamiselt tõlgendamisega.

üheksa). Sügavalt taandarenenud patsiendiga töötades piirab kaasaegne analüütik oma sekkumisi 4 või 5 objektile orienteeritud küsimusega seansi kohta, et piirata regressiooni ja edendada nartsissistliku ülekande arengut.

Spotnitzi nartsissistliku kaitse kontseptsioon: Elu arendab ego varases eluetapis hirmu tõttu, et vanemate vastu suunatud viha või vihkamise väljendamine viib suhete kadumiseni. Mõned neist hirmudest võivad hõlmata hirmu objekti kõikvõimsa hävitamise ees, mis põhjustab hirmu kättemaksu, enesehävitamise, hülgamise, laastava tagasilükkamise ees. Samuti võib tekkida maagiline fantaasia, et viha armastatud eseme vastu hävitab selle objekti headuse ja laps raiskab võimaluse armusuhteks, mida ta loodab.

Tavalises ja neurootilises depressioonis näeme, et üksikisiku konflikt on seotud mina ja välise objektiga, samas kui sügavas või psühhootilises depressioonis on konflikt, nagu Bibring soovitab, intrapsühhiline ja areneb välja superego ja ego, mina vahel.